réalisation
Dr Francis Louis, IMTSSA, Marseille
assistance technique
cartographie : Françoise Payan
bibliographie : Odile Sossat
dernière mise à jour
8 juin 2000
correspondance
sommaire
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Superficie : 1 219 912 km2
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Population : 37 400 000 habitants
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Capitale : Pretoria (1 200 000 habitants)
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Frontières avec le Botswana, le Lesotho, le Mozambique, la Namibie, le Swaziland et le Zimbabwe.
-
Tourisme : 3 à 4 millions de visiteurs par an.
- Climat (source : South African Weather Bureau http://www.sawb.gov.za):il s'agit de moyennes statistiques sur la période 1961-1990, les températures sont en °C, la pluviométrie en mm et l'hygrométrie en %.
à Johannesbourg :
| Mois |
1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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10
|
11
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12
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| Température maximum |
25,6
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25,1
|
24,0
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21,1
|
18,9
|
16,0
|
16,7
|
19,4
|
22,8
|
23,8
|
24,2
|
25,2
|
| Température minimum |
14,7
|
14,1
|
13,1
|
10,3
|
7,2
|
4,1
|
4,1
|
6,2
|
9,3
|
11,2
|
12,7
|
13,9
|
| Pluviométrie moyenne |
125
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90
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91
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54
|
13
|
9
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4
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6
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27
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72
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117
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105
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| Hygrométrie maximum |
97
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96
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96
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97
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97
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97
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97
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97
|
96
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97
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97
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97
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| Hygrométrie minimum |
24
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25
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27
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22
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19
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16
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13
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10
|
10
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12
|
19
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23
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à Cape Town :
| Mois |
1
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2
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3
|
4
|
5
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6
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7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
| Température maximum |
26,1
|
26,5
|
25,4
|
23,0
|
20,3
|
18,1
|
17,5
|
17,8
|
19,2
|
21,3
|
23,5
|
24,9
|
| Température minimum |
15,7
|
15,6
|
14,2
|
11,9
|
9,4
|
7,8
|
7,0
|
7,5
|
8,7
|
10,6
|
13,2
|
14,9
|
| Pluviométrie moyenne |
15
|
17
|
20
|
41
|
69
|
93
|
82
|
77
|
40
|
30
|
14
|
17
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| Hygrométrie maximum |
97
|
96
|
97
|
97
|
97
|
98
|
98
|
97
|
96
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97
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97
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97
|
| Hygrométrie minimum |
26
|
26
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26
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23
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24
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25
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27
|
28
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30
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25
|
29
|
26
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à Durban :
| Mois |
1
|
2
|
3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
|
10
|
11
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12
|
| Température maximum |
27,8
|
28,0
|
27,7
|
26,1
|
24,5
|
23,0
|
22,6
|
22,8
|
23,3
|
24,0
|
25,2
|
26,9
|
| Température minimum |
21,1
|
21,1
|
20,2
|
17,4
|
13,8
|
10,6
|
10,5
|
12,5
|
15,3
|
16,8
|
18,3
|
20,0
|
| Pluviométrie moyenne |
134
|
113
|
120
|
73
|
59
|
28
|
39
|
62
|
73
|
98
|
108
|
102
|
| Hygrométrie maximum |
96
|
96
|
96
|
96
|
96
|
95
|
95
|
96
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97
|
96
|
96
|
96
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| Hygrométrie minimum |
50
|
50
|
48
|
39
|
34
|
27
|
25
|
30
|
39
|
42
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46
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44
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De novembre 1931 à juin 1932, le KwaZulu-Natal a compté 22 132 décès liés au paludisme (59). A la suite de ce constat, des mesures importantes de lutte anti-vectorielle ont été prises et si la distribution géographique du paludisme est toujours la même, c'est-à-dire le nord-est du pays aux frontières avec le Botswana, le Zimbabwe et le Mozambique (carte), le taux d'incidence du paludisme a considérablement chuté. DE 1989 à 1995, le nombre de décès notifiés imputables au paludisme a varié de 12 à 45 par an (59).
Distribution du paludisme en Afrique du Sud
On considère comme impaludées les provinces du Nord Transvaal, de l'Est Transvaal, du Nord Natal et du KwaZulu. Mais des cas sporadiques ont été notés dans d'autres provinces, comme le Sud Transvall (22).
Dans la zone impaludée, on constate un gradient très net, le taux d'incidence du paludisme le plus élevé (> 3 p. 1000) étant observé dans les districts frontaliers du Zimbabwe et du Mozambique, avec un important problème de paludisme d'importation, et le plus faible dans les districts les plus proches de Pretoria et de Johannesburg.
Les conditions de température et de pluviométrie dans la zone impaludée font que la transmission y est quasi permanente de fait, avec cependant un pic très marqué de novembre à juin.
En 1993, 13 285 cas de paludisme ont été notifiés, en 1994 10 286 cas. Cette augmentation subite du nombre de cas est concomitante de l'apparition de la chlroquinorésistance de Plasmodium falciparum et du développement de l'agriculture dans les zones impaludées.
Pour répondre au développement de la chloroquinorésistance de Plasmodium falciparum, l'Afrique du Sud a institué en 1988 l'association sulfadoxine-pyriméthamine (Fansidar®) en traitement de première intention de l'accès palustre.
Si Plasmodium falciparum est le parasite le plus représenté, Plasmodium ovale est également présent : dans une étude conduite en 1987 portant sur 4184 cas de paludisme, J.M. Herbst a trouvé 54 cas de paludisme à Plasmodium ovale seul et 113 cas de paludisme mixte (32).Plasmodium ovale serait donc retrouvé dans près de 4 % des cas.
Le vecteur principal du paludisme en Afrique du Sud est Anopheles arabiensis (51, 52, 54), mais on trouve également Anopheles merus (39).
Anopheles funestus, présent sur la côte a été éradiqué (59) et une surveillance est en place pour éviter sa réintroduction.
Jacques Brunhes et Coll.(Les anophèles de la région afro-tropicale, logiciel ORSTOM Ed., 1998) recensent 44 espèces anophéliennes différentes dans le pays : Anopheles arabiensis, Anopheles ardensis, Anopheles argenteolabatus, Anopheles azevedoi, Anopheles cameroni, Anopheles carteri, Anopheles cinereus cinereus, Anopheles confusus, Anopheles coustani, Anopheles crypticus, Anopheles cydippis, Anopheles demeilloni, Anopheles flavicosta, Anopheles funestus, Anopheles gambiae, Anopheles garnhami, Anopheles hughi, Anopheles implexus, Anopheles kosiensis, Anopheles leesoni, Anopheles letabensis, Anopheles listeri, Anopheles longipalpis, Anopheles maculipalpis, Anopheles marshalii, Anopheles merus, Anopheles mousinhoi, Anopheles natalensis, Anopheles nili, Anopheles parensis, Anopheles pharoensis, Anopheles pretoriensis, Anopheles quadriannulatus, Anopheles rhodesiensis rhodesiensis, Anopheles rivulorum, Anopheles ruarinus, Anopheles rufipes rufipes, Anopheles schwetzi, Anopheles squanosus, Anopheles tenebrosus, Anopheles theileri, Anopheles vaneedeni, Anopheles vernus et Anopheles ziemanni.
1. Résistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine
In vivo, le premier cas de résistance à la chloroquine a été décrit en Afrique du Sud en janvier 1985 chez une fillette de 10 ans vivant en région frontalière du Zimbabwe et du Mozambique (23). Cette chloroquinorésistance a été confirmée in vitro (24).
Le deuxième cas a également été notifié en 1985, dans le Nord Transvaal, chez une jeune fille de 16 ans (26).
Une seule synthèse des résistances in vivo à la chloroquine a été publiée (34). Elle porte sur le nord du KwaZulu : elle porte sur des patients hospitalisés traités par l'association chloroquine (10 mg/kg)-pyriméthamine (1 mg/kg) (DARACLOR®, Lab. Wellcome), 1 cp/j pendant 4 jours, et des porteurs asymptomatiques de Plasmodium falciparum qui ont reçu le même traitement. Le taux de persistance de trophozoïtes 7 jours après la fin de cette cure est passé de 0 % en 1983 à 21,2 % pour les malades et 16,1 % pour les porteurs asymptomatiques en 1987. En 1988, sous FANSIDAR®, ces taux sont tombés à 6,9 % et 0,4 % respectivement.
In vitro, peu d'études, et souvent de peu de valeur statistique, ont été publiées :
|
Année
|
Origine
|
Test
|
Effectif
testé
|
Nombre
de résistants
|
Pourcentage
|
Référence
|
|
1985 1987 1988 1991 1994 1996 |
Natal/KwaZulu Natal KwaZulu variée Est Transvaal Mpumalanga |
in vitro in vitro in vitro in vitro in vitro in vitro |
77 110 8 19 7 27 |
6 18 6 8 5 18 |
7,79 16,36 75 42,10 71,43 66,66 |
2. Résistance de Plasmodium falciparum aux autres antipaludiques :
-
association sulfadoxine-pyriméthamine : un échec de la prophylaxie notifié en 1996. Le cas était également résistant à la chloroquine (61).En 1999, J.M. Govere et Coll. publient une étude sur 109 patients : ils trouvent 4 résistances de type RI (3,7 %), 1 de type RII (0,9 %) et 1 de type RIII (0,9 %)(93).
- quinine : une étude en 1994 n'a pas montré de résistance (55).
- méfloquine : une étude en 1994 n'a pas montré de résistance (55).
La lutte antivectorielle a été le pilier de la lutte contre le paludisme (59).
En 1928, Ingram et De Meillon ont fait l'inventaire des gîtes et proposé des mesures de réduction de ces gîtes (INGRAM A., DE MEILLON B. - A mosquito survey of certain parts of South Africa, with special reference to the carriers of malaria and their control. Publ. SAIMR 1927 ; 4 : 1-81).
Une lutte anti-larvaire a été conduite de 1928 à 1946, avec l'huile et le vert de Paris. Elle sera abandonnée en 1956.
Les premiers essais de lutte contre les adultes ont été conduits au Natal en 1932. on utilisait alors le Pyagra, association de kérosène et de pyrèthre. Devant l'ampleur des résultats obtenus, une utilisation à grande échelle d'aspersion domiciliaire par insecticides rémanents a été décidée, avec le DDT à partir de 1946, et une couverture totale des zones impaludées réalisée pour la première fois en 1958.
Dans les années 70, le programme de lutte associait aspersion domiciliaire de DDT une fois par an et traitement des cas après diagnostic parasitologique de certitude (NGXONGO S.M. - The epidemiology of malaria in KwaZulu 1980-1991. M. Sc. Thesis, University of Natal, Pietermaritzburg, 1994).
Dans les années 80 s'est développée une résistance des insectes au DDT (Anopheles arabiensis, punaises), tandis que les populations rejetaient cet insecticide, que son coût devenait insupportable pour le budget du programme de lutte et que les publications sur sa toxicité pour l'Homme se multipliaient (35, 37, 41, 42, 43, 53).
Le Medical Research Institute s'est alors engagé dans l'évaluation d'insecticides de remplacement (51, 52). Les pyréthrinoïdes se sont avérés particulièrement intéressants puisqu'ils ont une activité rémanente sur support imprégné supérieure à 6 mois, c'est-à-dire supérieure à la période de forte transmission du paludisme. Néanmoins, leur prix de revient est pratiquement le double de celui du DDT. Un essai à grande échelle est en cours dans le KwaZulu-Natal.
le programme national de lutte contre le paludisme
La lutte contre le paludisme est assurée par le National Malaria Research Programme, Medical Research Council, 17120 Congella, Durban, South Africa.
La recherche sur le paludisme est également assurée par le National Malaria Research Programme, Medical Research Council, 17120 Congella, Durban, South Africa.
Ses travaux consistent principalement en :
-
une recherche sur les insecticides rémanents adaptés à l'Afrique du Sud (cf : supra).
- la création d'un atlas du risque paludique en Afrique : c'est l'initiative Mapping Malaria Risk in Africa/Atlas du Risque de la Malaria en Afrique (MARA/ARMA). L'initiative a aujourd'hui 4 ans et les premiers résultats sont disponibles sur leur site : http://www.mara.org.za
Le National Malaria Research Programme a également organisé la MIM African Malaria Conference à Durban, du 14 au 19 mars 1999. (La MIM est la Multilateral Initiative on Malaria. Pour plus d'informations : http://www.malaria.org/MIM).
Il est classique de diviser l'Afrique du Sud en deux et de préconiser une chimioprophylaxie pour les voyageurs qui se rendent dans la partie nord et rien pour ceux qui vont dans la moitié sud. En fait, il est plus logique de préconiser cette chimioprophylaxie pour les voyageurs qui se rendent à l'est de Durban, c'est-à-dire en pratique pour les visiteurs du Parc Kruger.
Les autorités sanitaires Sud-africaines préconisent l'association chloroquine-proguanil (SAVARINE®) ou la méfloquine (LARIAM®). Mais une étude de 1999 sur 7397 visiteurs du parc montre qu'environ un touriste sur deux seulement suit ces recommandations (84) :
-
19 % ne prenaient aucune chimioprophylaxie
- 36,1 % prenaient l'association chloroquine-proguanil
- 18,4 % la méfloquine
- 17,1 % la chloroquine seule
- 3,5 % le proguanil seul
- 0,9 % la doxycycline
- 0,6 % l'association pyriméthamine-dapsone
- 0,6 % une prescription homéopathique
- 0,5 % une association chloroquine-pyriméthamine
- 0,4 % une association chloroquine-méfloquine
- et 2,9 % ne pouvaient dire ce qu'ils avaient pris.
G. Lonergan estime le risque de contracter un accès palustre à Plasmodium falciparum à 4,5 p. 10000 visiteurs et à 14 p. 10000 visiteurs qui ne prennent pas de chimioprophylaxie, ce qui l'incite à recommander la méfloquine en prophylaxie (92).
S. Waner ne recommande la chimioprophylaxie (méfloquine ou association chloroquine-proguanil) que d'octobre à mai. Le reste de l'année, des mesures de lutte antivectorielle lui paraissent largement suffisantes (91).
Il est tout à fait concevable de ne prendre aucune chimioprophylaxie : dans ce cas, la plus grande attention sera portée aux mesures de lutte antivectorielle, répulsifs cutanés et/ou moustiquaires imprégnées d'insecticides.
Une adresse utile : http://www.africasafari.co.za
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Autres sources documentaires
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