|
clinique et traitement du paludisme |
|
page réalisée par Jean-Etienne TOUZE professeur agrégé service de cardiologie Hôpital d'Instruction des Armées Laveran, Marseille, France mise à jour : 23 mars 2000
Les aspects cliniques du paludisme la fièvre bilieuse hémoglobinurique le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique manifestations cliniques des autres espèces plasmodiales ruptures spléniques au cours du paludisme
la prise en charge thérapeutique à domicile ou au sein d'une infirmerie la prise en charge du paludisme dans le cadre d'une action humanitaire
Les aspects cliniques du paludisme Avec la généralisation de la chloroquinorésistance à la plupart des pays africains,deux types de paludisme peuvent s'observer dans le cadre d'une infection à Plasmodium falciparum, le "paludisme infection" et le "paludisme maladie". On emploie ce terme pour des porteurs asymptomatiques d'hépatozoaires. Ceux-ci sont mis en évidence lors d'un bilan systématique effectué après un séjour en zone d'endémie ou lors d'une enquête épidémiologique. Le niveau de la parasitémie circulante est souvent faible, inférieur au seuil de patence des signes cliniques, estimé en zone d'endémie à 10 000 hématies parasitées par microlitre (HP/µl). Cette parasitémie circulante, trop faible pour être symptomatique, peut disparaître spontanément grâce aux défenses cellulaires du sujet ou évoluer vers un paludismùe clinique ou "paludisme maladie". 1. L'accès palustre de primo-invasion Après une incubation de 7 à 20 jours, parfois de plusieurs mois, le sujet présente brutalement une pyrexie, des frissons accompagnés de sueurs, de céphalées, parfois de troubles digestifs à type d'anorexie, de nausées, de vomissements, voire de diarrhée. A ce stade, l'examen clinique est souvent normal, le foie et la rate ne sont pas palpables. Cette fièvre peut persister sur un mode continu ou intermittent, entrecoupée de phases d'apyrexie de 24 heures, réalisant une fièvre tierce maligne. La répétition des accès fébriles, qu'ils soient dus à la permanence d'hématozoaires circulants ou à des réinfections, réalise des accès de reviviscence schizogonique au cours desquels il est fréquent de constater une splénomégalie : sa présence traduit l'intervention des mécanismes immunitaires de défense. Au cours de cet accès palustre, la réalisation d'un frottis sanguin ou d'une goutte épaisse permet le diagnostic en identifiant l'hématozoaire. La densité parasitaire est comprise entre 1 000 et 10 000 HP/µl. 2. Les aspects atypiques Des formes cliniques nouvelles, ou oubliées depuis l'apparition des antipaludiques de synthèse, sont apparues ces dernières années avec l'extension de la chimiorésistance. On a ainsi décrit des accès palustres à densité parasitaire faible ou nulle, des altérations isolées de l'état général avec asthénie et/ou amaigrissement inexpliqués, des états fébriculaires intermittents, des cytopénies sanguines isolées ou associées, des tableaux cliniques proches du paludisme viscéral évolutif avec splénomégalie, hépatomégalie, fièvre modérée, bi- ou tricytopénie et syndrome inflammatoire. Dans toutes ces formes atypiques, la parasitémie est souvent faible, nécessitant un examen attentif des frottis, leur répétition fréquente ou le recours à des techniques d'identification plus fines comme le QBC-test® ou le ParaSight®-F. 3. Le paludisme grave Il survient en priorité chez des sujets non immuns : enfants, femmes enceintes, voyageurs. Il regroupe plusieurs situations :
L'expression majeure de ces formes graves est représentée par l'accès pernicieux, ou neuropaludisme. Celui-ci comprend toutes les manifestations neurologiques associées à l'infection à Plasmodium falciparum : altération de la conscience, convulsions, déficits focalisés. Warrell et Coll. définissent le neuropaludisme comme un coma profond aréactif aux stimuli nociceptifs, à l'exception des autres causes d'encéphalopathie. On devra en effet exclure l'hypoglycémie, les méningo-encéphalites, l'éclampsie et les comas métaboliques. Quand il est installé, le neuropaludisme a un pronostic redoutable, avec un taux de mortalité élevé (20 % à 30 % selon les séries), même dans les meilleures conditions de traitement. Sa pathogénie a été mieux comprise ces dernières années. Elle fait intervenir une adhérence des hématies parasitées à l'endothélium vasculaire et une cascade de cytokines. La cytoadhérence des hématies parasitées repose sur trois intervenants :
Ces différents sites d'attache érythrocytaires constituent des points d'ancrage immunologique reliés aux hématies parasitées par des ligands protéiques. Les cytokines participent à la pathogénie du paludisme grave en intervenant dans le déterminisme des lésions viscérales. Le TNF-a (Tumor Necrosis Factor alpha) joue un rôle essentiel : cette cytokine, secrétée par les macrophages, interviendrait dans la pathogénie de la fièvre et de l'oedème cérébral et son élévation est strictement corrélée au pronostic. En fait, la sécrétion de TNF-a s'intègre dans une cascade d'autres cytokines qui interviennent peu ou prou dans la pathogénie du paludisme grave : interleukines 1, 2, 3, 10 ; interféron gamma ; GMCSF, etc. Cette conception mécanique et immunologique de la physiopathologie du paludisme grave dépend en partie de facteurs parasitaires et humains dont le rôle est essentiel. La virulence de la souche, le niveau de chimiorésistance, la capacité de cytoadhérence du parasite sont déterminants. De même, le niveau de prémunition, des facteurs génétiques et les co-infections faciliteront le passage d'une forme non compliquée à une forme grave. La fièvre bilieuse hémoglobinurique (FBH) Cette entité correspondait autrefois à un tableau aigu d'hémolyse intravasculaire survenant chez un sujet non immun résidant en zone d'endémie, ayant déjà eu plusieurs accès palustres et prenant une chimioprophylaxie irrégulière par la quinine. En fait, depuis plus de trente ans, le tableau classique de la FBH n'était plus guère observé et les études faites en Thaïlande chez les sujets présentant une hémoglobinurie dans le cadre du paludisme aigu, ont permis d'identifier deux groupes de malades : ceux porteurs d'un déficit en G6PD et suivant un traitement antipaludique, plus particulièrement la primaquine, et ceux ayant un paludisme grave avec lyse globulaire massive et hyperparasitémie. Plus récemment, des observations de FBh ont été rapportées après des séances aléatoires d'amino-alcools différents. Le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique Ce terme beaucoup trop vague a été largement utilisé avec excès pour désigner en zone tropicale toute splénomégalie qui ne faisait pas sa preuve étiologique. Les anglosaxons préfèrent utiliser le terme de splénomégalie palustre hyperréactive. Pour retenir ce diagnostic, il est indispensable d'être soumis à une longue période d'exposition palustre. Ce sont essentiellement les enfants âgés et les adultes qui seront concernés. Trois critères diagnostiques majeurs sont requis :
Sur le plan biologique, on constate une anémie normochrome normocytaire, une leuconeutropénie et une thrombopénie. Une hyperlymphocytose est parfois observée, notamment en Afrique de l'ouest où le principal diagnostic différentiel est la leucémie lymphoïde chronique splénomégalique. Par ailleurs, on note très fréquemment chez ces patients un taux très élevé d'anticorps antipalustres en immunofluorescence indirecte, ce qui traduit une exposition ancienne et cumulée. La disparition complète des signes cliniques et biologiques après un traitement antipaludique prolongé est un argument majeur en faveur d'une origine palustre de la splénomégalie. Manifestations cliniques des autres espèces plasmodiales L'accès palustre est observé également avec Plasmodium vivax, Plasmodium ovale et Plasmodium malariae. Il revêt les mêmes aspects qu'avec Plasmodium falciparum, mais l'évolution est toujours bénigne et spontanément résolutive. L'accès fébrile peut se répéter selon un rythme variable en fonction de l'espèce plasmodiale : avec Plasmodium vivax et Plasmodium ovale, on observe des accès de fièvre tierce bénigne avec des pics thermiques les 1er, 3ème, 5ème jours, etc. Avec Plasmodium malariae, on observe des pics thermiques les 1er, 4ème, 7ème jours (etc.), traduisant une schizogonie de 72 heures et correspondant à une fièvre quarte. Très particulières à Plasmodium vivax et à Plasmodium ovale sont les rechutes tardives, plusieurs mois ou plusieurs années après le retour d'une zone d'endémie. Elles s'expliquent par la persistance au niveau du foie d'hypnozoïtes responsables d'une schizogonie érythrocytaire secondaire. Les rechutes très tardives, dix voire vingt ans plus tard, observées avec Plasmodium malariae, s'expliquent en revanche par la persistance d'une schizogonie érythrocytaire persistant à bas bruit, à un taux trop faible pour atteindre le seuil de patence. Des néphrites immunologiques peuvent parfois se rencontrer dans le paludisme à Plasmodium malariae. Ces néphrites quartanes se traduisent par un syndrome néphrotique évoluant fréquemment vers l'insuffisance rénale. Ruptures spléniques au cours du paludisme Elles s'observent plus particulièrement chez les sujets porteurs d'une volumineuse splénomégalie tropicale palustre, telle qu'on l'observe dans le paludisme viscéral évolutif et dans le syndrome de splénomégalie tropicale idiopathique. Ces ruptures spléniques sont soit spontanées, soit provoquées par un traumatisme minime. Le mécanisme de la rupture est soit une torsion du pédicule, soit un infarctus splénique avec hématome sous-capsulaire. Plasmodium vivax est habituellement responsable, Plasmodium malariae et Plasmodium falciparum sont rarement en cause. Plus récemment, des ruptures spontanées ont été observées dans le cadre de l'accès palustre à Plasmodium falciparum chimiorésistant. Elles s'expliqueraient par une congestion aiguë splénique sur une rate préalablement fragilisée par une infection palustre prolongée. La prise en charge thérapeutique à domicile ou au sein d'une infirmerie 1. Accès simple et formes non compliquées du paludisme maladie Le bon usage des antipaludiques obéit à quelques principes prenant en compte la toxicité potentielle des molécules disponibles et leur efficacité prévisible vis-à-vis d'une souche a priori chloroquinorésistante. - Un premier principe : la chloroquine ne doit pas être utilisée dans le traitement du paludisme à Plasmodium falciparum du sujet non immun. Elle garde sa place dans les autres espèces plasmodiales vis-à-vis desquelles elle reste toujours efficace, mais il convient d'être certain de l'identification plasmodiale. Dans le doute, il faudra considérer le patient comme étant a priori infecté par Plasmodium falciparum. - Un deuxième principe : les antipaludiques utilisés jusqu'ici dans le traitement du paludisme non compliqué du voyageur peuvent induire une toxicité parfois grave. C'est le cas de l'halofantrine, responsable de troubles du rythme cardiaque parfois mortels, et de la méfloquine, susceptible d'induire de fréquents troubles neurosensoriels et de rares encéphalopathies. La méfloquine, proche de l'halofantrine sur le plan structural, peut, dans des circonstances favorisantes, induire des modifications électrocardiographiques (allongement de l'espace QT, extrasystolie ventriculaire, flütter auriculaire). Les effets cardiaques délétères induits par l'halofantrine impliquent des recommandations thérapeutiques avant la délivrance de cet antipaludique. Celles-ci prennent en compte les paramètres suivants : antécédents pathologiques, passé cardiovasculaire éventuel, espèces plasmodiale responsable, présence d'un signe de gravité du paludisme, existence d'un déséquilibre hydro-ionique ou d'une circonstance susceptible de le faire apparaître. La réalisation préalable d'un électrocardiogramme avant la délivrance de l'halofantrine, recommandée actuellement par le Ministère de la Santé comporte de nombreuses limites : disponibilité d'un électrocardiographe, mesure de l'intervalle QT difficile sur un tracé effectué à l'unité (ligne iso-électrique souvent instable, tracé parfois parasité), fin de l'onde T délicate à définir pour un non cardiologue. Toutes ces raisons amènent à ne pas prescrire les amino-alcools de durée de vie longue (halofantrine, mais aussi méfloquine) dans les situations suivantes :
Des observations récentes non publiées de mort subite après la prise d'halofantrine chez des sujets jeunes porteurs d'un souffle considéré dans le passé comme étant anorganique, incitent à être excessivement prudent dans la délivrance de cette molécule. Toutes ces données conduisent à proposer les recommandations suivantes :
2. L'accès grave à Plasmodium falciparum Défini par la présence d'un seul signe clinique ou biologique de gravité, l'accès grave à Plasmodium falciparum nécessite le recours à la voie parentérale chaque fois que possible. La délivrance d'un antipaludique par voie orale est exclue. La quinine est l'antipaludique de référence. Elle est délivrée avec une dose de charge (17 mg/kg administrés en 4 heures) et de fortes doses d'entretien (8 mg/kg en 4 heures toutes les 8 heures). On prendra en compte le fait que les fotmulations commerciales de quinine ne sont pas équivalentes : le Quinoforme ® contient 83,5 % de quinine base par ampoule. En revanche, les nouvelles formulations de Quinimax® sont dosées en équivalent base (il convient de vérifier la date de la présentation commerciale car les anciennes présentations contiennent 60 % de quinine base par ampoule). L'adjonction d'un antibiotique, doxycycline en particulier, est inutile lorsque la souche plasmodiale est d'origine africaine. En revanche, lorsque le patient a été infecté par une souche d'Asie du sud-est ou d'Amérique du sud, l'association de la doxycycline (200 mg/j en perfusion) est recommandée en raison d'une baisse de la sensibilité de Plasmodium falciparum à la quinine dans ces régions. Il convient de rappeler l'impérieuse nécessité d'un parfait contrôle des apports hydro-sodés dans le paludisme grave, en raison d'un risque accru d'oedème pulmonaire, ainsi que l'effet délétère de quelques agents médicamenteux (corticoïdes, héparine, aspirine, pentoxyfylline) qu'il faut contre-indiquer dans le paludisme grave. A l'issue d'un traitement curatif, il est inutile de reprendre la chimioprophylaxie si le paludisme a été traité au retour de la zone d'endémie. En revanche, si le traitement a été conduit en zone tropicale, la chimioprophylaxie devra être poursuivie selon les recommandations en vigueur. La prise en charge du paludisme dans le cadre d'une action humanitaire En région d'endémie palustre, la symptomatologie est peu différente chez les autochtones ayant acquis une immunité incomplète et fragile au bout de nombreuses années d'infections palustres répétées. La tolérance à l'infection palustre est dans ce cas souvent meilleure. Les symptômes sont modérés, la densité parasitaire est plus élevée, avec des seuils de patence supérieurs à 10000 HPM. Il est dans ce cas difficile de faire la part entre un paludisme maladie et une autre maladie infectieuse associée à un paludisme infection défini par un simple portage asymptomatique d'hématozoaires. 1. Le paludisme non compliqué : Selon les recommandations de l'OMS, le traitement de première ligne du paludisme non compliqué des populations semi-immunes repose en priorité sur la chloroquine (25 mg/kg, dose totale délivrée en 3 jours). Dans certains pays d'Afrique sont aussi utilisés en première intention l'amodiaquine (35 mg/kg, dose totale délivrée en 3 jours) ou l'association sulfadoxine-pyriméthamine (chez l'adulte, 2 à 3 comprimés en une seule prise, ou 2 à 3 ampoules en une seule injection IM ; chez l'enfant, 1/2 comprimé par 10 kg de poids). 2. Le paludisme grave : Lorsque les perfusions de quinine ne peuvent être réalisées, le recours à la voie rectale est une excellente solution, notamment chez l'enfant. La posologie est de 11,8 mg/kg de quinine base toutes les 8 heures, administrée dans une seringue contenant 5 cc de sérum physiologique. Les dérivés de l'artémisinine sont une autre alternative. A cet égard, l'artéméther (Paluther®) est un apport majeur dans le traitement des formes graves à Plasmodium falciparum. Le schéma préconisé est le suivant :
Les différentes études randomisées ayant comparé l'artéméther à la quinine dans le paludisme grave ont montré que ces deux molécules étaient équivalentes en terme de survie. En revanche, la clairance parasitaire est plus rapide avec l'artéméther tandis que la durée du coma est plus longue. |
